ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А....

^ ИММС НАНБ им. В. А. Белоснежного, Гомель
Гомельский областной клинический кардиологический диспансер

Гомельский муниципальный мед институт

В данной статье проанализированы причины, действующие на стабильность грудины в послеоперационном периоде, рассмотрены вопросы улучшения ее стабилизации ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.....

^ Ключевики: грудина, стабильность, профилактические причины, железная проволока.

THE PROBLEMS OF STERNUM STABILITY IN THE PATIENTS,

AFTER HEART SURGERY

S. V. Shilko, V. F. Hizenok, S. P. Salivonchik, V. V. Anichkin
^ The MPSI named after V ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... A. Belyi of Belarus NAC, Gomel
Gomel's Regional Clinical Cardiological Dispensary

Gomel State Medical University

The factors influencing on the stability of a brest in post operative period are analyzed in this article ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., questions of improvement of its stabilization are considered.

^ Key wards: sternum, stability, preventive factors, steel wire.



Долгий период скопления познаний и экcпериментов на животных, также углубленное исследование анатомии и физиологии человека предшествовали началу ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... выполнения операций на сердечко с неплохими отдаленными плодами. Клинический опыт и научные данные демонстрируют, что в различные времена доктора всех государств пробовали делать разные доступы к сердечку с целью минимизации операционной травмы ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и ускорения времени заживления раны, также ранешнего восстановления пациентов после операций и возвращения их к труду. По воззрению многих докторов, наилучшим доступом к сердечку при операциях с искусственным кровообращением является срединная стернотомия ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., т. е. продольное рассечение грудины разными инструментами. Продольная стернотомия дает ряд значимых преимуществ. К ним относятся: быстрота выполнения, легкость канюляции полых вен, возможность проведения хоть какого объема операции и применение ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... адекватных способов защиты миокарда, подходящие предпосылки для функционирования легких после операции.

Невзирая на значимый научно-техни-ческий прогресс и успехи медицины, неувязка укрепления грудины после операции на сердечко человека остается животрепещущей и сейчас. Имеющиеся материалы ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... для укрепления грудины имеют свои достоинства и недочеты, но пока не являются безупречными. Практический опыт работы в учреждении «Гомельский областной клинический кардиологический диспансер» показал, что применение нитей и проволоки разных производителей в ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ряде всевозможных случаев сопровождается развитием специфичных осложнений, что существенно усугубляет прогноз заболевания и понижает состояние жизни нездоровых. Это в особенности принципиально для категории нездоровых, поступающих в операционную по критическим, актуальным ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... свидетельствам с признаками выраженной сердечной дефицитности, а в особенности, при повторных операциях.

В каждой определенной ситуации хирург должен выбирать лучший способ укрепления грудины. Зависимо от разных причин процент патологической подвижности либо непостоянности грудины может ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... обширно разнообразить.

Причины, действующие на неплохую стабилизацию грудины и профилактику медиастинита:

1. Личные особенности организма:

 возраст;

 пол;

 длина и толщина грудины, ее крепкость;

 особенности обмена веществ, и сначала, обмен кальция.

2. Болезнь ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., вызвавшее необходимость операции.

3. Наличие сопутствующих болезней, в особенности приобретенных обструктивных болезней легких, рак разных локализаций.

4. Активность воспалительного процесса в организме (заразный эндокардит, гепатит «С», ВИЧ-инфекция и СПИД).

5. Активность воспалительного процесса в зоне ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... соприкосновения частей грудины и прокалывания иглами с нитями либо проволокой.

6. Продолжительность операции (продолжительность вентиляции легких, режимы вентиляции, тип наркозно-дыхательного аппарата, продолжительность искусственного кровообращения, выполнение гемотрансфузий, внедрение 2 внутренних грудных артерий, наличие ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... почечной дефицитности).

7. Подбор шовного материала, наличие аллергических реакций на использованные во время операции материалы.

8. Верная подготовка операционного поля и бритье.

9. Верная подготовка анестезиологического пособия: наркоз, установка и обработка центральной вены, артерии, установка ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... мочевого катетера и т.д.

10. Верный подбор стернального ранорасширителя.

11. Внедрение высококачественного костного воска.

12. Качество электрокоагуляции, продолжительность ее использования и выбор правильных режимов коагуляции.

13. Внедрение антисептиков и лекарств, пленок с антибактериальными качествами.

14. Качество перчаток и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... кратность их обработки антисептиками либо кратность подмены по ходу операции.

15. Квалификация операционной бригады.

16. Рациональность последовательности действий в операционной.

17. Наличие ламинарных потоков в операционной.

18. Количество перекладываний пациента с операционного стола на кровать и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... с кровати на кровать, также саму систему перекладывания пациентов, потому что в текущее время много тучных пациентов и изредка есть особые механизмы для перекладывания пациентов.

19. Адекватное дренирование операционной раны и своевременность ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... перевязок.

20. Общее состояние пациента и наличие сопутствующих причин риска, таких как:

 ожирение;

 курение и его продолжительность;

 психический статус пациента;

 рабочая специальность.

21. Адекватность ведения пациента медперсоналом, т. е. своевременное предназначение лекарств ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., перевязки и т. д.

22. Верный учет всех дооперационных причин.

23. Соблюдение пациентом советов и предназначений в реанимации, кардиохирургическом отделении, реабилитации, УЗИ отделении, также после выписки из стационара.

24. Другие причины, к примеру, отсутствие чувствительности ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... микрофлоры пациента к назначенным лекарствам, внедрение вспомогательной аппаратуры и т. д.

Из всего перечисленного выше просто осознать, что есть причины, на которые нереально воздействовать (возраст, пол и т. д.), и те, что ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... нужно учесть в работе с личным пациентом, в особенности в технике ушивания операционной раны и выборе шовного материала.

Принципиально проанализировать разные материалы, применяемые в операционных, потому что ряд пациентов даже при неплохом эффекте от ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... выполненной операции по поводу основного заболевания могут мучиться на физическом уровне и морально от патологической подвижности грудины, что понижает качество их жизни.

Более всераспространенным материалом ушивания грудины после кардиохирургических операций является ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... железная проволока. Хирургическая железная проволока из нержавеющей стали в большинстве случаев является моноволоконной. Материалы из нержавеющей стали вызывают наименьшую воспалительную реакцию в ткани и не рассасываются, являются крепкими и гибкими. Ограничивающим фактором является завышенная ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... чувствительность либо аллергическая реакциями на нержавеющую сталь либо составляющие ее элементы, такие как хром и никель. У нездоровых с шовным материалом из нержавеющей стали изображение, получаемое при проведении ЯМР-томографии ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., может быть искажено. В ряде всевозможных случаев проволока вызывает прорезывание частей грудины, потому что она является более крепкой по сопоставлению с пористой грудиной. При неверном рассечении грудины стернотомом, при остеопорозе, приклонном возрасте ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и сладком диабете возможность прорезывания грудины проволокой очень высока. Частота такового отягощения возрастает при кашле, чихании и неадекватном поведении пациента в ранешном послеоперационном периоде.

Нужно учесть, что грудная клеточка повсевременно участвует в дыхании ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., изменяя напряжение на разные отделы грудины, сопоставленные проволокой. Нарушение целостности частей грудины при ее прорезывании проволокой может вызывать выраженную болевую реакцию и в предстоящем содействовать неадекватному сращению грудины или развитию патологической подвижности ее ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... частей, «щелканию» при определенных положениях, или развитию медиастинита. Подразумевается, что процесс начинается локально, когда при выделении грудины создаются предпосылки к развитию остеомиелита. Другим фактором является непостоянность грудины, когда мельчайшие организмы мигрируют ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... в поглубже расположенные ткани по шовному материалу. Неадекватное дренирование средостения во время операции также может содействовать формированию фокуса воспаления в средостении. Конкретными источниками инфекции являются флора кожных покровов самого хворого и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... флора среды, инфицировавшая рану во время операции.

Кандидатурой использования проволоки при ушивании грудины остаются крепкие моно- либо полифиламентные синтетические нити, такие как капрон, лавсан, терилен и т. д. Нити позволяют накрепко и мягко сопоставлять ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... части грудины, но время от времени нити рвутся из-за прорезывания о края грудины либо через место прокола. При всем этом в отличие от проволоки нити делают наименьшую твердость грудной клеточки ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., но порождают и огромную возможность непостоянности грудины в ранешном и отдаленном послеоперационном периодах. Неважно какая нить также обладает фитильными качествами, что увеличивает возможность инфицирования тканей и развития медиастинита.

Анализ литературы, включающий обзоры ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... по изданиям «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» и «Russian Journal of Biomechanics» и т. д., указывает, что отличные результаты достигнуты за счет использования новых конструкций и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... материаловедческих решений.

В связи с наличием осложнений при использовании проволоки используются и другие конструкции (фиксаторы) из разных материалов, почаще металлов (набросок 1). Применение фиксаторов позволяет уменьшить время операции, упростить технологию скреплени грудины, исключить риск ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... повреждения внутренних органов, уменьшить сроки реабилитации, исключить повреждения костной ткани в местах контакта грудины с фиксатором, обеспечить дозированный уровень компрессии при воздействии наружных нагрузок в период срастания грудины.




^ Набросок ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... 1 — Фиксация грудины


Круг медико-биологических материалов, смогших достигнуть уровня медицинской реализации, непреклонно расширяется. В ближайшее время пристальное внимание исследователей и клиницистов завлекают сверхэластичные сплавы с эффектом памяти формы и в особенности наилучший их представитель ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... — никелид титана (нитинол). Особенные физико-механические характеристики NiTi и высочайшая биосовместимость с тканями организма обеспечили ему ведущее место посреди новых мед материалов. Разработки в данном направлении лежат в смежных областях разных наук ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... на стыке медицины и техники и затрагивают интересы представителей различных специальностей — от физиков и инженеров до практикующих докторов. Диапазон клинического внедрения сверхэластичных никель-титановых сплавов с памятью сейчас очень широкий и можно ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... предсказывать предстоящее его расширение.


^ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

  1. Островский, Ю. П. Хирургия сердца / Ю. П. Островский. — М.: Мед. лит., 2007. — 576 c.

  2. Abboud, C. S. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery / S. C. Abboud, S ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... B Wey, V. T. Baltar // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 77, № 2. — P. 676–683.

  3. Sternal puncture allows an early diagnosis of poststernotomy mediastinitis / S. Benlolo [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 125, № 3. — P. 611–617.

  4. Comparison between closed ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... drainage techniques for the treatment of postoperative mediastinitis / H. F. Berg. [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70, № 3. — P. 924–929.

  5. Bitkover, C. Y. Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors / C. Y ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... Bitkover, B. Gardlund / Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65, № 1. — P. 36–40.

  6. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis / S. Endo [et al.] // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 47, № 1. — P. 14–19.

  7. Comparison and ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... evaluation of experimental mediastinitis models: Precolonized foreign body implants and bacterial suspension inoculation seems promising / G. Ersoz [et al.] // BMC Infect. Dis. — 2006. — Vol. 25, № 6. — P. 67–76.

  8. Clinical outcome of patients with deep ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing: a retrospective analysis / U. Fuchs [et al.] // Ann Thorac Surg. — 2005. — Vol. 79, № 2. — P. 526–531.

  9. Gardlund, B. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery-microbiology ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... and pathogenesis / B. Gardlund, C.Y. Bitkover, J. Vaage // Eur J. Cardiothorac Surg. — 2002. — Vol. 21, № 5. — P. 825–830.

  10. Early results of off-pump coronary artery bypass: retrospective consecutive comparative study / M. Imamaki [et al ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.....] // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 53, № 5. — P. 244–250.

  11. Michael, J. D. Mediastinitis / J. D. Michael // J. Thoracic Surgery. — 2004. — Vol. 19, № 2. — P. 212–216.

  12. El Oakley, R. M. Postoperative mediastinitis: classification and management / R. M. El. Oakley ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., J. E. Wright // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 61, № 3. — P. 1030–1036.

  13. The impact of vacuum-assisted closure on long-term survival after post-sternotomy mediastinitis / J. Sjogren [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 80, № 4. — P. 1270–1275.

  14. Bilateral pedicled ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... internal thoracic artery grafting / M. Ura [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 21, № 6. — P. 1015–1019.

Поступила 20.10.2008

УДК 616.12-008.331.1-053.2

^ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ АКТИВНОЙ КЛИНООРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЫ

И УРОВНЯ ТРЕВОЖНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ Дневного МОНИТОРИРОВАНИЯ

Кровяного давления У ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... Деток С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

^ Н. А. Скуратова

Гомельский муниципальный мед институт

В работе отражены результаты исследования 56 деток кардиологического отделения, обследовавшихся по поводу завышенного кровяного давления. Клиентам проводилась клиноортостатическая проба во время проведения дневного мониторирования кровяного давления ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и психологическое тестирование для оценки уровня тревожности. Выявлено, что практически у всех малышей с артериальной гипертензией отсутствует понижение кровяного давления в ночное время, у данной группы пациентов зарегистрированы патологические варианты вегетативного обеспечения. Тест Спилберга ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... выявил умеренную и высшую тревожность у обследуемых деток.

Ключевики: суточное мониторирование кровяного давления, артериальная гипертензия, клиноортостатическая проба, тревожность.

^ ESTIMATION OF RESULTS OF ACTIVE ORTHOSTATIC TEST

AND LEVEL OF UNEASINESS AT ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... CARRYING OUT OF THE DAILY MONITORING

OF ARTERIAL PRESSURE AT CHILDREN WITH THE ARTERIAL HYPERTENSION

N. A. Skuratova

Gomel State Medical University

In work a findings of investigation of 56 children of the cardiological department examined in connection ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... with raised arterial pressure are submitted. The patients were carried out of orthostatic test and daily monitoring of arterial pressure and psychologic testing for an estimation of a level of uneasiness. It ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... is revealed, that the majority of children with an arterial hypertension does not have downstroke of arterial pressure at night, at this group of patients pathological variants of vegetative maintenance are ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... registered. Spilberg test has revealed moderate and high uneasiness at examined children.

^ Key words: a daily monitoring of arterial pressure, an arterial hypertension, orthostatic test, uneasiness.



Введение

Cуточное мониторирование кровяного давления (СМАД) — это многофункциональная ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... методика автоматического неинвазивного многочасового динамического контроля за уровнем кровяного давления (АД) при помощи использования носимых программируемых регистраторов в критериях ежедневной жизнедеятельности человека [8]. Клинический опыт свидетельствует, что классические разовые измерения кровяного давления не всегда ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... отражают его настоящую динамику [7, 10]. В раздражитель, обуславливающий увеличение АД, у неких деток может преобразовываться сам процесс наложения манжеты вследствие тревожной реакции хворого. Данный парадокс известен под заглавием «гипертония на белоснежный халат ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А....» [5]. Способ дневного мониторирования АД позволяет найти нрав дневной динамики АД и выделить клинические варианты артериальной гипертензии (АГ) у малышей [4].

Основными параметрами при анализе дневного мониторирования АД являются:

1. Средние значения АД за денек ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и ночь, которые более верно отражают форму АГ в сопоставлении с однократными измерениями. Беря во внимание, что характеристики АД больше коррелируют с длиной тела, чем с годами, центили АД даются с учетом ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... роста малыша в таблицах (по данным Soergel et al., 1977).

2. ^ Индекс времени гипертензии — процент измерений, превосходящих обычные характеристики АД за 24 часа. Индекс времени гипертензии, превосходящий 25% для систолического кровяного давления, совершенно точно рассматривается как ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... патологический. При лабильной артериальной гипертензии индекс времени гипертензии составляет 25–50 %, при размеренной артериальной гипертензии — более 50 %.

3. ^ Дневной индекс охарактеризовывает циркадную компанию дневного профиля АД. Рассчитывается как разность меж средним дневным и средним ночным значением АД ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... в процентах от средней дневной величины. Для большинства здоровых деток типично ночное понижение АД на 10–20 % по сопоставлению с дневными показателями [5]. По величине выделяют 4 группы пациентов:

В норме не встречаются детки с ночным АД, превосходящим средние дневные величины («night-peaker»). Таковой дневной профиль характерен для лиц с симптоматической артериальной гипертензией [5].

Из расчетных характеристик ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... также может оцениваться вариабельность АД за день, величина утреннего подъема АД и другие характеристики [8].

Проведение активной клиноортостатической пробы (КОП) при дневном мониторировании кровяного давления позволяет выявлять у малышей разные ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... типы вегетативного обеспечения. Вегетативное обеспечение деятельности — это характеристики вегетативного обеспечения разных форм деятельности (интеллектуальной, чувственной, физической) организма в целом и его систем в процессе выполнения той либо другой нагрузки. Генетико-статистический анализ характеристик ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... АД и ЧСС при КОП в семьях, отягощенных по АГ, обосновал генетическую детерминированность нрава ответа вегетативной нервной системы на проведение КОП. Проба отличается физиологичностью, простотой выполнения, сочетающейся с высочайшей информативностью [1, 2, 5].

Чувствительность сердечно-сосудистой ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... системы подростков к чувственным воздействиям определяется конституционально-типологическими и личностными особенностями. Известна связь меж АГ и состоянием тревожности. Тревога — это психическое состояние, детерминирующим фактором в каком является условие неопределенности (Б.Д. Карвасарский ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А....) [5]. Состояние тревожности определяется методом психического тестирования. Тест Спилберга является надежным и информативным методом самооценки уровня тревожности на этот момент (реактивная тревожность как состояние) и личной тревожности (как устойчивая черта человека). Личностная ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... тревожность охарактеризовывает устойчивую склонность принимать большой круг ситуаций как угрожающих, реагировать на их состоянием волнения. Высочайшая личностная тревожность прямо коррелирует с психосоматическими болезнями и с чувственными срывами. Реактивная тревожность — уровень тревожности на этот ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... момент, характеризуется напряжением, беспокойством. Высочайшая реактивная тревожность вызывает нарушения узкой координации, внимания. Низкая реактивная тревожность время от времени является результатом активного вытеснения личностью высочайшей тревожности с целью показать себя в «лучшем свете ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А....» [3, 9].

Таким макаром, для более полной оценки деятельности сердечно-сосудистой системы у деток с завышенным АД нужно проведение дневного мониторирования АД с исследованием вегетативного обеспечения с внедрением КОП и уровня тревожности по тесту Спилберга ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.....

Цель работы: изучить типы вегетативного обеспечения с внедрением КОП и уровня тревожности по тесту Спилберга при проведении дневного мониторирования АД у деток с завышенным АД.

Материал и способ

Обследовано 56 деток ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... в возрасте от 9 до 17 лет, находившихся на лечении в кардиологическом отделении Гомельской областной детской медицинской поликлиники. Из их 26 (46 %) мальчишек и 30 (54 %) девченок. Средний возраст малышей составил 13,5 лет. Малыши поступали с целью дообследования по поводу завышенного ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... АД, выявленного на амбулаторном шаге либо в стационаре. Необходимо подчеркнуть, что в процессе обследования в стационаре исключалась симптоматическая АГ при органических заболеваниях сердца, почек и другой патологии.

Клиентам проводилось СМАД на ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... аппарате «Oskar 2» компании Oxford (Великобритания). Перед проведением обследования подбирался личный размер манжеты зависимо от окружности плеча, проводился инструктаж пациента и контрольные измерения начального кровяного давления на обеих руках для оценки наличия ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и степени асимметрии его величин. При отсутствии важной различия в усредненных величинах АД (до 5 мм рт.ст.) манжету накладывали на левую руку у «правшей», на правую руку у «левшей». При асимметрии АД более 5 мм ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... рт.ст. манжета устанавливалась на руке с более высочайшими величинами АД. Частота автоматической регистрации АД в дневное время составляла 1 измерение в 20 минут, ночкой — 1 раз в 90 минут. За день записывалось более 40 измерений ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.....

В процессе СМАД детям проводилась активная КОП. У малыша в положении лежа определяли частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое кровяное давление. Эти же характеристики определяли при переходе в вертикальное положение, также ежеминутно в течение ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... 10 минут ортостаза [11]. Оценка характеристик клиноортостатической пробы зависела от начальных значений частоты сердечных сокращений и кровяного давления. Приобретенные данные оценивали как обычное, лишнее и недостающее вегетативное обеспечение. Интерпретация результатов пробы проводилась согласно ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... методике Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер (1987) [11]. Оценивалась также реакция на проведение КОП: удовлетворительная — при отсутствии жалоб и обычном самочувствии малыша; неудовлетворительная — при возникновении головокружения, беспомощности либо потемнения в очах.

Оценка уровня ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... тревожности проводилась методом проведения психического теста Спилберга, приспособленного для детского возраста. Детям предлагалось ответить на 40 вопросов. Интерпретация результатов проводилась согласно аннотации.

Результаты и обсуждение

При анализе результатов дневного мониторирования кровяного давления нормотензия ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... зарегистрирована у 20 малышей (36 %), что свидетельствует о наличии у их парадокса «гипертонии белоснежного халата» и специфичной тревожной реакции на осмотр доктором. Лабильная АГ выявлена у 21 человека (37 %), размеренная АГ — 15 детей, что составило 27 % (набросок 1). Ночная АГ ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... не зарегистрирована ни у 1-го пациента.



^ Набросок 1 — Структура нездоровых по результатам дневного мониторирования АД



Результаты дневного индекса были последующие: дипперы составили 19 человек (34 %), нон-дипперы — 37 человек (66 %), деток с лишним понижением АД в ночное время ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... не выявлено.

У 29 (81 %) малышей с артериальной гипертензией отсутствовало понижение кровяного давления в ночное время (нон-дипперы), пациенты с обычным понижением кровяного давления (дипперы) составили 7 человек (19 %). В группе деток с нормотензией ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... дипперов было 12 человек, что составило 60 %, нон-дипперов — 8 пациентов (набросок 2). Таким макаром, в группе малышей с выявленной АГ нон-дипперов было статистически значимо больше, чем посреди деток с нормотензией (p < 0,05, аспект Манна-Уитни).




^ Набросок 2 — Дневной ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... индекс у малышей с завышенным АД


По результатам КОП удовлетворительная реакция в виде отсутствия жалоб наблюдалась у 37 малышей (66%), неудовлетворительная реакция — у 19 малышей (34%), которая сопровождалась вегетативными расстройствами (головокружением, потемнением в очах, слабостью). Обычное ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ВО записанно у 22 пациентов (40%), лишнее ВО — у 26 человек (46%), недостающее ВО — у 8 малышей (14%). В группе деток с выявленной АГ (набросок 3) 16 пациентов (45%) при проведении активной КОП имели лишнее ВО, недостающее ВО имели 8 деток (22%), обычное ВО ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... — 12 человек (33%). Посреди деток с нормотензией лишнее ВО записанно у 12 человек (60%), обычное ВО — у 8 человек (40%).

Тест Спилберга выявил высшую личностную тревожность (ЛТ) у 23 человек (41 %), умеренную ЛТ — у 32 деток (57 %), низкую ЛТ — у 1 малыша (2 %). Высочайшая ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... реактивная тревожность (РТ) выявлена у 8 пациентов (14 %), умеренная РТ — у 17 человек (31 %), низкая РТ — у 31 пациента (55 %).

Посреди малышей с лабильной и размеренной формами АГ высочайшая ЛТ выявлена у 18 малышей (50 %), умеренная ЛТ — у 17 малышей ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... (47 %), низкая ЛТ — у 2 человек (3%). Высочайшая РТ выявлена у 5 деток (14 %), низкая РТ — у 21 человека (58 %), умеренная РТ — у 10 человек (28 %).





^ Набросок 3 — Типы вегетативного обеспечения

у деток

Набросок 4 — Уровень тревожности у малышей

с завышенным АД




Посреди малышей с нормотензией высочайшая ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ЛТ выявлена у 5 человек (25 %), умеренная ЛТ — у 15 человек (75 %). Высочайшая РТ зарегистрирована у 3 деток (15 %), низкая РТ — у 10 человек (50 %), умеренная РТ — у 7 пациентов (35 %).

Выводы

1. Способ дневного мониторирования АД внушительно показывает достоинства перед однократными способами контроля ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... АД. При всем этом может быть дифференцировать артериальную гипертензию с феноменом «гипертонии белоснежного халата» и специфичной тревожной реакцией малыша на осмотр доктором.

2. Характеристики дневного индекса различаются у деток с гипертензией и с ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... нормотензией. Так, в группе деток с выявленной АГ нон-дипперов было статистически значимо больше, чем посреди малышей с нормотензией (p < 0,05, аспект Манна-Уитни). Малышей нон-дипперов нужно выделять в отдельную группу ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... наблюдения, потому что конкретно отсутствие ночного понижения АД является предпосылкой поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

3. Клиноортостатическая проба при проведении дневного мониторирования АД выявила разные типы вегетативного обеспечения, при этом большая часть ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... деток с лабильной и размеренной АГ имели патологические типы вегетативного обеспечения.

4. По результатам теста Спилберга практически у всех деток зарегистрирована умеренная личностная тревожность и низкая реактивная тревожность. Тест на тревожность целенаправлено включать в ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... план обследования малышей с артериальной гипертензией для адекватной корректировки психосоматического статуса.


^ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ Перечень

  1. Белоконь, Н. А. Заболевания сердца и сосудов у деток: управление для докторов. 2 т. / Н. А. Белоконь, М. Б ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... Кубергер. — М.: Медицина, 1987. — С .136–190.

  2. Беляева, Л. М. Сердечно-сосудистые заболевания у малышей и подростков / Л. М. Беляева, Е. К. Хрусталева. — Мн.: Выш. шк., 2003. — 365 с.

  3. Елисеев, О. П. Практикум по психологии личности / О. П ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... Елисеев. — Спб: Изд-во «Питер», 2000. — С. 214–218.

  4. Леонтьева, И. В. Артериальная гипертензия у малышей и подростков: Лекция. Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии / И. В. Леонтьева. — М., 2000. — 60 с.

  5. Леонтьева, И. В. Лекции по кардиологии ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... детского возраста / И. В. Леонтьева. — М.: Медпрактика-М, 2005. — 536 с.

  6. Оценка дневного ритма кровяного давления у подростков: учеб. пособие для докторов / И. В. Леонтьева [и др.]. — М., 1999 — 178 с.

  7. Манак, Н. А. Управление по ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... кардиологии / Н. А.Манак [и др.] — Мн.: Беларусь, 2003. — 624 с.

  8. Пшеницин, А. И. Суточное мониторирование кровяного давления / А. И. Пшеницин, Н. А. Мазур. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2007 — 216 с.

  9. Райгородский, Д. Я ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... Практическая психодиагностика / Д. Я. Райгородский. — Самара: Изд. дом «БАХРАХ-М», 2000. — С. 59–63.

  10. Рогоза, А. Н. К вопросу о точности измерения кровяного давления автоматическими устройствами / А. Н. Рогоза // Многофункциональная диагностика. — 2003. — № 1. — С. 2–10.

  11. Середа, Ю. В ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... Электрокардиография в педиатрии: учеб. пособие / Ю. В. Середа. — СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. — 101 с.

Поступила 20.10.2008


УДК 616.65-006:616.379-008.64

^ УРОВЕНЬ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА У Парней С Сладким ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Зависимо от АНДРОГЕННОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ

О. Н. Василькова

Гомельский муниципальный мед ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... институт

Метаболический синдром в последние годы завлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, докторов общей практики. На базе ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (РНПЦ РМ и ЭЧ) обследовано 78 пациентов мужского ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... пола с сладким диабетом 2 типа в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст — 53,69 ± 4,88). Стаж диабета составил 8,34 ± 6,26 лет (от 1 мес до 20 лет). В качестве контроля обследовано 25 здоровых парней того же возраста.

Приобретенные нами данные подтверждают существенную связь ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... меж андрогенным недостатком и инсулинорезистентностью и указывают на значимость сочетанных нарушений, наблюдаемых у нездоровых с абдоминальным ожирением в рамках синдрома инсулинорезистентности, а конкретно: инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений обмена глюкозы и липидов в ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... развитии артериальной гипертонии, СД 2 и атеросклероза.

Ключевики: метаболический синдром, возрастной андрогенный недостаток, сладкий диабет 2 типа, инсулинорезистентность, С-реактивный белок.

^ LEVEL OF THE C-REACTIVE PROTEIN AT MEN WITH A DIABETES TYPE 2

DEPENDING ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ON THE ANDROGEN’S CONCENTRATION

O. N. Vasilkova

Gomel State Medical University

The metabolic syndrome last years draws steadfast attention endocrinologists, cardiologists, general practicioners. 78 patients of a male with a diabetes 2 types ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... in the age of 45–60 years (mean age 53,69 ± 4,88) are surveyed. The mean duration of diabetes was 8,34 ± 6,26 years (1 month – 20 years). The control group consisted of 25 men without the specified diseases and were of similar age group. Data ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... obtained by us confirm essential interrelation between androgen deficiency and insulin resistance, that low testosterone levels are an independent risk factor for the subsequent development of metabolic syndrome and diabetes type 2, independent ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... of obesity. Low circulating testosterone levels positively correlate with several well-known cardiovascular risk factors.

^ Key words: metabolic syndrome, anrogen deficiency, diabetes type 2, insulin resistance, C-reactive protein.



Введение

Метаболический синдром в ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... последние годы завлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, докторов общей практики. Выделение метаболического синдрома имеет огромное клиническое значение, так как, с одной стороны, это состояние является обратимым, т. е. при соответственном лечении ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... можно достигнуть исчезновения либо, по последней мере, уменьшения выраженности главных его проявлений, с другой — оно предшествует появлению таких заболеваний, как сладкий диабет 2 типа (СД 2 типа) и склероз, являющихся в текущее время ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... основными причинами завышенной смертности.

Основанием для выделения метаболического синдрома послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и нередкого сочетания центрального ожирения, эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушения липидного обмена.

Главным компонентом метаболического синдрома является инсулинорезистентность ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... (ИР). ИР — полигенная патология, в развитии которой могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового сенсора (IRS-1 и IRS-2), β3-адренорецепторов, разобщающего протеина (UCP-1), также молекулярные недостатки белков сигнального пути инсулина (глюкозные транспортеры). Необыкновенную роль ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... играет понижение чувствительности к инсулину в мышечной, жировой и печеночной тканях, также в надпочечниках. Ведомую роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности играет жировая ткань абдоминальной области. Особенностью висцеральных адипоцитов является высочайшая чувствительность к липолитическому ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... действию катехоламинов и низкая — к антилиполитическому действию инсулина [1].

Висцеральная жировая ткань участвует в продукции острофазных белков и других маркеров воспаления (CRP, PAI-1, cывороточного амилоида А, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А....-10), гормонально-активных веществ, оказывающих воздействие на энергетический баланс организма (адипонектин, лептин, резистин, висфатин), тканевых причин, ассоциированных с активностью фибринолиза, регуляцией сосудистого тонуса (ангиотензиноген, VEGF), факторами, влияющими на липидный профиль крови (АроЕ, свободные ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... жирные кислоты, липопротеиды). Не считая того, висцеральная жировая ткань является местом конверсии кортизона в кортизол и андрогенов в эстрогены [2].

В последние годы выявлена ровная связь меж метаболическим синдромом и понижением уровня ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... общего и свободного тестостерона у парней вне зависимости от возрастной группы. Обычно, на этом фоне отмечается сохранение, а время от времени и увеличение уровня глобулина, связывающего половые стероиды (SHBG) [3]. Ряд создателей предлагают рассматривать малый ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... уровень общего либо свободного тестостерона в качестве предвестника метаболического синдрома и сладкого диабета (СД) у парней среднего возраста [4].

CRP (С-реактивный белок) — острофазовый белок, который продуцируется печенкой и обычно употреблялся для ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... диагностики и контроля острого воспаления. В текущее время получены убедительные данные, что CRP является весомым маркером увеличения сердечно-сосудистого риска как у парней, так и у дам [5]. Также подтверждено, что завышенные ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... уровни CRP являются предвестниками развития СД 2 типа [6].

Таким макаром, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия при метаболическом синдроме без помощи других либо опосредованно (через сопутствующие метаболические нарушения), оказывая патологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, в итоге ускоряют ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... развитие атеросклеротических сосудистых болезней.

При всем этом низкая концентрация свободного тестостерона, приводя к увеличению маркеров воспаления, содействует развитию и прогрессированию ожирения и атеросклероза, неоднократно повышая кардиоваскулярный риск и тем замыкая грешный ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... круг. В последние годы актуальность трудности возрастного андрогенного недостатка (ВАД) завлекает внимание докторов разных специальностей, потому что диапазон негативных ее воздействий ассоциирован с завышенным риском ожирения и других проявлений метаболического синдрома, в том ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... числе сладкого диабета типа 2.

Целью реального исследования являлась оценка наличия либо отсутствия связи меж андрогенной обеспеченностью и уровнем CRP у парней с СД типа 2.

Материал и способ

На базе РНПЦ РМ и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ЭЧ обследовано 78 пациентов мужского пола с сладким диабетом 2 типа в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст составил 53,69 ± 4,88). Стаж диабета — 8,34 ± 6,26 лет (от 1 мес до 20 лет). В качестве контроля обследовано 25 здоровых парней того же возраста ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.....

Всем клиентам проводилось анкетирование и осмотр с антропометрическими измерениями (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, Т/Б) и для верификации осложнений — ретинопатии, нейропатии, нефропатии, сердечно-сосудистых болезней исследовались уровни общего тестостерона (ОТ ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А....), SHBG (глобулин, связывающий половые стероиды), свободного тестостерона (свТ), иммуно-реактивного инсулина (ИРИ) и С-реактивного белка (CRP). Определение концентрации половых гормонов тестостерона производилось при помощи автоматического гамма-счетчика «1470 WIZARDTM», Wallac, Финляндия. Уровень свободного ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и биодоступного тестостерона (bT) определялся расчетным способом при помощи ОТ и SHBG по способу Vermeulen et al. с внедрением специальной компьютерной программки и сайта (http://www. solvay-pharma.ru).

Статистическая обработка материала ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., построение графиков и таблиц выполнялись с внедрением StatSoft «Statistica» 7,0 для «Windows». Статистическую значимость результатов исследования оценивали способами параметрической и непараметрической статистики. Тест Mann Whitney употреблялся для сопоставления непараметрических данных и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... проверки догадки о различии в независящих подборках. Fisher exact test либо 2 test употреблялся также для сопоставления соответственных групп при анализе таблиц сопряженности. Для выявления корреляций использовалась корреляция Спирмена (для непараметрических данных). Множественный регрессионный ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... анализ употреблялся в этом случае, если был один независящий признак. Достоверными числились различия при р  0,05. Данные представлены как средние и стандартные отличия.


Результаты и обсуждение

Таблица 1 — Черта исследуемой и контрольной группы пациентов

Показатель

Исследуемая ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... группа (n = 78)

Контрольная группа (n = 25)

М ± σ

ранговый предел

М ± σ

ранговый предел

Возраст, годы

53,69 ± 4,88

45–60

52,45 ± 4,23

45–60

Общий тестостерон, нмоль/ла

10,7 ± 6,8

1,8–35,4

16,27 ± 6,67

5,4–28,6

SHBG, нмоль/л

36,4 ± 19,3

6,5–87,9

36,97 ± 11,9

6,7–73,4

bT, нмоль/ла

5,85 ± 3,61

0,2–14,2

6 ± 9,15

0,27–16,2

FT, нмоль/л

0,46 ± 0,98

0,04–4,81

0,5 ± 0,68

0,05–5,63

Окончание таблицы 1

Показатель

Исследуемая группа (n = 78)

Контрольная группа (n = 25)

М ± σ

ранговый предел




М ± σ

Хн, нмоль/ла

5,6 ± 1,5

3–12

4,9 ± 1,3

2,9–10,9

ТГ, нмоль/л

3,2 ± 3,5

0,73–20,3

3,0 ± 2,9

0,56–18,3

ЛПВП ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., нмоль/л

1,21 ± 0,31

0,63–2,09

1,2 ± 1,1

0,7–2,34

ЛПОНП, ммоль/

4,06 ± 17,1

0,35–4,11

3,9 ± 14,6

0,29–3,91

ЛПНП, нмоль/л

5,9 ± 16,8

0,95–7,08

5,3 ± 10,4

0,78–5,23

СRP, мг/ла

3,45 ± 2,99

0,2–11,5

2,11 ± 1,54

0,2–7,87

ИМТа

30,9 ± 5,18

18,5–45

28,1 ± 4,78

19–38

ОТ, см

105,6 ± 14,9

60–138

93,4 ± 10,3

62–120

HbA1c, %

8,4 ± 1,7

5,1–12,4

7,8 ± 1,9

5,6–12,1

ИРИ, uU/mlа

14,1 ± 14,6

0,8–63,8

12,5 ± 11,7

0,4–53,2

Примечание. Статистическая значимость различий: a р  0,05 при сопоставлении меж группами


Из таблицы видно, что уровень общего тестостерона составил ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... 10,7 ± 6,8 нмоль/л, что по сопоставлению с группой контроля существенно ниже, где уровень ОТ — 16,3 ± 6,7 нмоль/л. При всем этом у 68% парней в исследуемой группе уровень ОТ был  12 нмоль/л, тогда как в контрольной группе — только ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... у 32%.

При сопоставлении исследуемой и контрольной групп меж собой получены достоверные значения по последующим показателям: уровню общего тестостерона, биодоступного тестостерона, Хн, СRP, ИМТ, ИРИ (p  005). Не была выявлена корреляция меж уровнем SHBG ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., FT, ТГ, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, ОТ, HbA1c.

Все пациенты были разбиты на 2 группы по основному аспекту ВАД — уровню ОТ (1 группа — с ВАД, т. е. уровень ОТ  12 нмоль/л и 2 группа — без ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ВАД (ОТ  12 нмоль/л). В первой группе (n = 45) уровень CRP составил 5,3 ± 2,8 мг/л, а во 2 группе (n = 26) — 2,7 ± 2,9 мг/л. В группе контроля уровень CRP — 2,11 ± 1,54 мг/л. Отмечалась статистическая значимость различий при сопоставлении ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... меж 1 группой и контролем (р  0,05) и отсутствие статистической значимости меж 2 группой и группой контроля (р  0,05).

Попарное сопоставление 2 независящих групп при помощи теста Манна-Уитни, где в качестве независящего признака был уровень ОТ ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А...., а группирующим признаком — CRP, показало достоверные различия (U = 56,000, p = 0,0001).

Уровень CRP составил 4,17 ± 3,08 мг/л, при всем этом у 39,6% отмечался уровень CRP больше 3 мг/л. Как обозначено выше, уровень CRP в группе контроля ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... был достоверно ниже (2,11 ± 1,54 мг/л).

Как понятно, по данным Health Professionals Follow-up study, концентрация CRP выше 3 мг/л ассоциируется с повышением риска ИБС в 1,8 раза [7]. Конкретно это значение и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... стало отправной точкой для дифференцировки групп с высочайшим и низким сердечно-сосудистым риском. Обследованные пациенты были разбиты на 2 группы зависимо от уровня CRP. Результаты обследования приведены в таблице 2.

Таблица 2 — Гормональные и метаболические характеристики ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... у пациентов с СД 2 типа зависимо от уровня СRP (М ± σ)

Показатель

CRP3 мг/л (n=23)

CRP3 мг/л (n=32)

Группа контроля (n=25)

ИРИ, uU/ml

14,4±19,1

13,7±7,9b

12,5±11,7

HbA1c, %

8,86±1,79b

8,28±1,72b

7,8±1,9

ТГ, ммоль/ла

2,23±2,03

3,68±3,89

3,0±2,9

Хс, ммоль/л

5,1±1,11

5,88±1,71

4,9±1,3

ЛПВП, нмоль/л

1,42±0,38

1,11±0,22

1,2±1,1

ЛПОНП, ммоль ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..../ла

0,78±0,51

1,31±0,85

3,9±14,6

ЛПНП, нмоль/л

3,07±0,99

3,05±1,34

5,3±10,4

Общий тестостерон, нмоль/л

16,02±7,03

7,86±4,66b

16,27±6,67

SHBG, нмоль/л

42,9±24,2

29,8±10,2b

36,97±11,9

bT, нмоль/л

6,99±2,58

4,48±4,29

6±9,15

FT, нмоль/л

0,3±0,1

0,67±1,46

0,5±0,68

Примечание. Статистическая значимость различий: a р  0,02 при сопоставлении меж группами, bр  0,05 при сопоставлении с группой контроля.


Как видно из приведенных ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... результатов, уровень ТГ был достоверно выше в группе нездоровых СД с высочайшим уровнем CRP (2,23 ± 2,03 против 3,68 ± 3,89 ммоль/л) и ЛПОНП (0,78 ± 0,51 против 1,31 ± 0,85 ммоль/л).

Установлена точная корреляция меж степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... окружности талии (ОТ). Как понятно, объем талии больше 102 см у парней уже гласит о наличие абдоминального ожирения. А висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, играет важную роль в развитии ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... и прогрессировании инсулинорезистентности. Так, в первой группе (CRP  3 мг/л) объем талии составил 98,17 ± 10,69 см, а во 2-ой группе (CRP  3 мг/л) — 109,69 ± 15,52 см. Уровень ОТ в 1 группе составил 16,02 ± 7,02 нмоль/л, во ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... 2 группе — 7,86 ± 4,66 нмоль/л, что стопроцентно подтверждает метаболическую связь меж инсулинорезистентностью и СД 2 типа с одной стороны и андрогенного недостатка с другой (картинки 1 и 2).

При поведении корреляционного анализа выявлена положительная корреляция меж ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... уровнем СRP и окружностью талии (r = 0,36, p  0,05), меж уровнем СRP и уровнем холестерина и ТГ (r = 0,42, p  0,05 и r = 0,36, p  0,05) соответственно. С ИМТ CRP положительно коррелировал в значении r = 0,41 при p  0,05. Также положительная корреляция ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... наблюдалась меж СRP и ЛПОНП и ИРИ (r = 0,47, p  0,05 и r = 0,38, p  0,05). Отрицательная корреляция была меж ОТ и bT (r = -0,73, p  0,05 и r = -0,54, p  0,05) и SHBG (r = -0,41, p  0,05). Но не было ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... получено достоверно важных различий меж Т/Б, уровнем свободного тестостерона, уровнем ЛПНП, ЛПВП и HbA1c (картинки 3, 4).





^ Набросок 1 — Зависимость

меж окружностью талии и уровнем CRP

Набросок 2 — Зависимость меж уровнем

общего тестостерона и уровнем CRP








ОТ — общий ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... тестостерон, ОТк — общий тестостерон

в контрольной группе, CRP — С-реактивный белок,

CRPк — С-реактивный белок в контрольной группе

^ Набросок 3 — Корреляционная связь меж

уровнем CRP и уровнем общего

и биодоступного тестостерона

Набросок 4 — Зависимость меж уровнями

общего тестостерона и CRP ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... в исследуемой

и контрольной группах




Приведеные выше данные по различиям уровня CRP зависимо от андрогенной обеспеченности инициировали проведение корреляционного анализа меж обозначенными параметрами. Как видно из рисунка 3, меж уровнем CRP и уровнями общего и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... биодоступного тестостерона выявлена отрицательная корреляция (r = -0,6639 и r = -0,5007 соответственно).

Выявлена отрицательная корреляция меж уровнем CRP и общим тестостероном в исследуемой и контрольной группе (r = -0,53, p  0,05 и r = -0,7, p  0,05 соответственно).

Таким макаром, приобретенные ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... нами данные подтверждают существенную связь меж андрогенным недостатком и инсулинорезистентностью и указывают на значимость сочетанных нарушений, наблюдаемых у нездоровых с абдоминальным ожирением в рамках синдрома инсулинорезистентности, а конкретно: инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... обмена глюкозы и липидов в развитии артериальной гипертонии, СД 2 и атеросклероза.

Выводы

Отмечено увеличение уровня CRP у парней с низким уровнем тестостерона при СД 2 типа.

  1. Уровни ТГ и ЛПОНП были достоверно выше в группе ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... нездоровых СД типа 2 с высочайшим уровнем CRP (2,23 ± 2,03 против 3,68 ± 3,89 ммоль/л и 0,78 ± 0,51 против 1,31 ± 0,85 ммоль/л соответственно). Выявлена положительная корреляция меж уровнями СRP и ЛПОНП и ИРИ (r = 0,47, p  0,05 и r = 0,38, p  0,05).

  2. При поведении корреляционного анализа ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... выявлена положительная корреляция меж уровнем СRP и окружностью талии (r = 0,36, p  0,05), меж уровнем СRP и уровнем холестерина и ТГ (r = 0,42, p  0,05 и r = 0,36, p  0,05) и ИМТ (r = 0,41, p  0,05).

  3. Выявлена отрицательная корреляция меж ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... уровнями CRP и общего тестостерона (r = -0,53, p  0,05 и r = -0,7, p  0,05 соответственно); ОТ и bT (r = -0,73, p  0,05) и SHBG (r = -0,41, p  0,05).

  4. Высочайший уровень CRP у парней с СД 2 типа и ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... ВАД свидетельствует о негативизации сердечно-сосудистого прогноза у этой категории нездоровых.


^ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ Перечень

  1. Makhsida, N. [et al.] // J Urol. — 2005. — Vol. 174, № 3. — P. 827–834.

  2. Filer, J. S. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60 th scientific sessions of ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А.... the American diabetes association. — San-Antonio, Texas, 2000.

  3. Daily variations in delivered doses in patients treated with radiotherapy for localized prostate cancer / P. A. Kupelian [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys ИММС НАНБ им. В. А. Белого, Гомель - В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А..... — 2006. — Vol. 66, № 3. — P. 876–882.


implicitnaya-agressiya-kak-sostavlyayushaya-aktov-geterogennih-kommunikacij.html
implikaciya-otnoshenie-logicheskogo-sledovaniya-svyaz-logicheskogo-sledovaniya-s-zakonami-logiki.html
import-i-eksport-izobrazhenij-i-teksta-v-adobe-referat.html